Title: См
Author: User
Company: Отдел Архитектуры г.Искитима

Форма Утверждена
                                                                        постановлением Правительства
                                                                                Российской Федерации
                                                                          от 28 апреля 2005 г. N 266
                                                                
    Главе администрации г. Искитима НСО
                                                                                                                                                                        (наименование органа местного самоуправления
                      С.В. Завражину______       _            
                                                                                                                                                                       муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
 
от ________________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого   помещения,  либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
__________________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________

Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению. Для    юридических    лиц   указываются:   наименование, организационно-правовая  форма,  адрес места  нахождения, номер телефона, фамилия,  имя,  отчество  лица,   уполномоченного  представлять  интересы юридического  лица,  с  указанием   реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
 
Место нахождения жилого помещения: _______________________________________________
                                                                                                                            (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, __________________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: __________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 
Прошу разрешить __________________________________________________________________
               (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) 
жилого   помещения,   занимаемого   на основании ______________________________________
                                                                                                                                                         (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
__________________________________________________________________________________согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _____ 202_ г.  по "__" ______ 202_ г.
Режим производства ремонтно-строительных  работ  с  8.00  по 17.00 часов в рабочие дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом (проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого помещения по договору социального найма  от  "___"  ____________  _____г. N ________:
 
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись^* | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1 | 2 | 3 | 4 | 5
     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об этом в  графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

 ____________________________________________________________________ на ___ листах;
подлинник или нотариально заверенная копия)
 
2) проект   (проектная   документация)   переустройства   и    (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого жилого помещения на ______ листах;
4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов семьи  нанимателя  на  переустройство   и (или)   перепланировку   жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);
6) иные документы: _________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
 
      Подписи лиц, подавших заявление *:
 
  "_____" _____________ 202_ г.    ____________________   _______________________________
                                              (дата)                                                                  (подпись заявителя)                                                 (расшифровка подписи заявителя)
  "_____" _____________ 202_ г.    ____________________   _______________________________
                                              (дата)                                                                  (подпись заявителя)                                                 (расшифровка подписи заявителя)
  "_____" _____________ 202_ г.    ____________________   _______________________________
                                              (дата)                                                                  (подпись заявителя)                                                 (расшифровка подписи заявителя)
  "_____" _____________ 202_ г.    ____________________   _______________________________
                                              (дата)                                                                  (подпись заявителя)                                                 (расшифровка подписи заявителя)
  "_____" _____________ 202_ г.    ____________________   _______________________________
                                              (дата)                                                                  (подпись заявителя)                                                 (расшифровка подписи заявителя)
 
       * При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре   в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением   на   праве собственности - собственником (собственниками).
 
 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме           "____" __________________ 202_ г.
 
Входящий номер регистрации заявления     ______________________________
 
Выдана расписка в получении документов "____" __________________ 202_ г. N ____________

Расписку получил                                           "____" __________________ 202_ г.
                                             
______________________________
                                                                                                                                                                 (подпись заявителя)

Ведущий специалист отдела АиС
_____      Бочкарева Н.М._______                                                                ___________________
(должность, Ф.И.О.должностного лица, принявшего заявление)                                                                                                                          (подпись)